Zarządzanie wagą – ankieta

Dopasuję terapię do Twojego problemu!

W gabinecie dostaniesz do wypełnienia ankietę, Na podstawie udzielonych odpowiedzi wybiorę najlepszą formę terapii neuro-hormonalnej dopasowanej do Twojego problemu z utrzymaniem prawidłowej wagi.

Proszę wypełnić, zaznaczając kwadrat przy trafnej odpowiedzi.

Pytania 1 A

☐ Czy jesz kompulsywnie?

☐ Czy jesz więcej niż tego potrzebujesz, albo niż czujesz że to dla Ciebie dobre?

☐ Czy wymiotujesz po jedzeniu?

☐ Czy czujesz, że jestes w stanie depresyjnym?

☐ Czy odczuwasz złość lub agresję?

☐ Czy temperatura Twojego ciała łatwo się zmienia?

☐ Czy masz jakieś nietypowe odczucia sensoryczne? Jesteś przerważliwiony na dotyk, dźwięk, słuch?

Pytanie 1 B

☐ Czy masz ochotę na produkty o wysokiej zawartości cukru?

Pytanie 1 C

☐ Czy masz cukrzycę typu 2?

Pytanie 1 D

☐ Czy masz problemy ze snem?

☐ Czy budzisz się w nocy?

Pytania 2

☐ Czy cierpisz na nerwowe jedzenie?

☐ Czy łatwo wpadasz w złość i zły humor, tracisz kontrolę nad sobą?

☐ Czy ciągle zmienia się Twój nastrój?

Pytania 3

☐ Czy masz zbyt duży apetyt?

☐ Czy odczuwasz ogromną przyjemność podczas jedzenia?

☐ Czy masz zbyt niski poziom cukru we krwi?

☐ Czy cierpisz na fobie społeczne? Unikasz skupisk ludzi?

☐ Czy jesteś uzależniony od nikotyny, kofeiny, narkotyków, leków?

☐ Czy masz Parkinsona?

☐ Czy masz drgawki, drżenia?

☐ Czy masz skurcze mięsni?

☐ Czy masz zespół niespokojnych nóg, szczególnie po ćwiczeniu lub na koniec dnia?

Pytania 4

☐ Czy obserwujesz u siebie zatrzymanie wody i przyrost wagi?

☐ Czy obserwujesz u siebie zatrzymanie wody i objawy menopauzy?

☐ Czy masz problemy z tarczycą?

☐ Czy masz problemy z układem odpornościowym?

☐ Czy masz cellulit?

☐ Czy masz żylaki?

Pytania 5

☐ Czy jesz zbyt mało?

☐ Czy nie czujesz apetytu?

☐ Czy masz problemy hormonalne związane z tarczycą?

☐ Czy cierpisz na jakąś poważną chorobę?